脱洗剤健康アンケート
脱洗剤(脱歯磨き粉•脱石けん•脱シャンプー•脱洗顔料•脱洗剤など)が健康に与える影響を調査するために、匿名で以下のアンケートにご協力ください。提供して頂いた情報は、脱洗剤が健康に及ぼす効果の研究以外の目的には用いません 。名前などの個人が特定できる情報を記入しないようにご注意ください。 記入終了後送信するには、一番下の「Submit」ボタンを押してください。
* Required
記入年月日
*
例:2012年3月25日なら 20120325
年齢
*
例:32歳
性別
*
例:男
男
女
脱洗剤歴
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歯磨き粉•石けん•シャンプー•洗顔料•洗剤などの使用をやめてからどのくらい経過しているか。例:脱歯磨き粉で1年、脱石けんで6ヶ月、脱シャンプーで3ヶ月、脱洗剤で3年
改善症状
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脱洗剤(脱歯磨き粉•脱石けん•脱シャンプー•脱洗顔料•脱洗剤など)により改善したと思われる心身の健康状態があればなるべく詳しく記入してください。