協生産物 健康アンケート
協生産物(協生野菜•海水塩•協生茶など)が健康に与える影響を調査するために、匿名で以下のアンケートにご協力ください。提供して頂いた情報は、協生産物が健康に及ぼす効果の研究以外の目的には用いません 。名前などの個人が特定できる情報を記入しないようにご注意ください。 記入終了後送信するには、一番下の「Submit」ボタンを押してください。
* Required
記入年月日
*
例:2012年3月25日なら 20120325
年齢
*
例:32歳
性別
*
例:男
男
女
身長(cm)
*
例:176cm
体重(kg)
*
例:75kg
協生野菜摂取歴
これまでに協生野菜を摂取した期間。例:1年3ヶ月間
協生野菜平均摂取量
平均して月に何箱ぐらい摂取しているか。例:1箱を4人で分けている場合は1/4箱
海水塩摂取歴
これまでに海水塩を摂取した期間。例:1年3ヶ月間
海水塩平均摂取量
海水塩を平均して一日にどの程度摂取しているか。例:一日に小さじ1杯程度
協生茶摂取歴
これまでに協生茶を摂取した期間。例:1年3ヶ月間
協生茶平均摂取量
協生茶を平均して一日にどの程度摂取しているか。例:一日に二杯程度
改善症状
*
協生野菜、海水塩、協生茶、その他の協生産物の摂取により改善したと思われる心身の健康状態があればなるべく詳しく記入してください。